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domingo, 18 de abril de 2010

Autorização de saída

Autorização de saída




Eu, __________________________________________________ autorizo a participação de meu filho(a) _____________________________________________________ na seguinte atividade: ____________________________________________ que realizar-se-á nos dias ___________ de ____________ de 200____, na cidade de __________________, sendo a saída no dia ____/____/____ às ________hs, de (local) _____________________, e o retorno previsto para o dia ____/____/___ às ________hs, no mesmo local.

Declaro que:
1. Meu filho(a) está sob tratamento para _______________________________ e está levando a medicação ___________________________ para tomar _______hs e por ______ dias.
2. Meu filho(a) é alérgico à _________________________ devendo em caso de alergia tomar ______________________________.
3. Meu filho(a):
( ) Fez: ( ) Não fez: ( ) Revisão dentária recente

Consciente dos grandes benefícios recebidos através do Clube de Desbravadores, abdico por meio desta, de responsabilizar em qualquer instância judicial a liderança do Clube em todos os níveis, bem como a Igreja Adventista do Sétimo Dia, por qualquer dano causado ou sofrido por meu filho(a), devido à sua própria atuação.
Em caso de acidente, autorizo a diretoria a tomar toda e qualquer providência necessária ao estabelecimento da saúde de meu filho(a), junto à equipe médica, ou profissionais da saúde.


____________________________________
Pai ou responsável



1. Nome completo do Líder e/ou Aspirante: _______________________________________
2. Convênio ou plano de saúde do Desbravador:____________________________________
3. Nº do documento do plano: _________________________________________
4. Tipo sangüíneo: ________________________ Fator RH: ______________
5. Telefones: ________________________________ Celular: _________________________











Local e data, ________________ de _______ de ___________________ de ______

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